建议基本信息

编号	jy2018013
届次	五届二次
承办单位	人力资源社会保障局;卫生计生委
标题	关于完善市区分级诊疗制度的建议
建议人	罗建群
代表意见	答复内容满意。下一步关键要按照国家、省相关文件，“在医保报销政策上向基层倾斜，把更多的医疗资源引向基层”上下功夫。
办结类型	A
内容	近年来，市区按照国务院《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）和《江苏省深化医改暨省级综合医改试点工作领导小组关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（苏医改发〔2015〕4号），稳步推进分级诊疗制度，我区构建了区、镇街、村居医疗机构为平台的分级诊疗服务网络。探索推动多样化医疗联合体建设，建成以技术为纽带的区域医疗联合体和市区一体化医疗联合体，促进二级以上医院优质资源下沉，带动基层特色专科建设和人才队伍培养。基层单位2016年、2017年门（急）诊服务量分别为329824人次、415320人次、同期增长分别为9.09%、25.92%，出院病人分别为1577人次、2327人次、同期增长分别为10.01%、47.56%，中医药服务占比分别为32.28%、40.8%，双向转诊分别为4122人次、10034人次、同期增长分别为175.15%、143.43%，家庭责任医生签约分别为47925人次、149779人次，完成健康档案分别为345409人次、369465人次。 对照国务院办公厅《分级诊疗试点工作考核评价标准》建设指标，仍有部分项目推进不平衡，未能跟上建设标准任务完成的时间节点，究其原因，是由于“基层医疗服务水平尚待提升、机制体制改革尚待完善、补偿激励政策尚待调整以及城市公立医院虹吸医疗资源的问题尚待解决”等等，调研周边县市区，这些问题具有一定的普遍性，而其中“三医联动机制”未能实现协调推进，影响到分级诊疗制度实施的进展和成效。 为落实好深化医药卫生体制改革各项政策，提高市区分级诊疗制度实施成效，就市级层面建议市政府及相关部门： 一是调整医保政策。全面贯彻执行《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），围绕分级诊疗制度实施，推行医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制，推动以按病种付费和按人头付费为主导的医疗支付方式综合改革，基层单位不实行医保总额控制政策，可借鉴扬州和淮安地区的医保政策，推行按病种付费结合均次费用的方式，有效调控基层医疗费用增长， 二是调整医保起步线标准和报销比例。拉大基层单位与二级医院、二级医院与三级医院的距离，推行有利于基层首诊的医保政策，切实发挥医保杠杆作用，进一步增强医保基金抗风险能力。
主办部门答复意见	市人社局关于市五届人大二次会议 第jy2018013号建议的答复函 罗建群代表： 您提出的关于“关于完善市区分级诊疗制度的建议”收悉，现答复如下： 首先感谢您对我市医疗保险工作的关心！构建分级诊疗制度，是国家及省医改一个非常重要的目标任务。为此，我局高度重视此项工作，一直在医保支付、人事分配等方面协同卫计委等部门合力推进建立健全我市分级诊疗制度，推动形成“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”就医新秩序。2015年以来联合市卫计委等部门多次出台推进分级诊疗有关政策文件，不断优化医疗资源配置，提升县乡基层医疗机构医疗服务水平，同时对原有医疗保险政策进行了调整，协同推进分级诊疗制度的落实。具体是：一是实行差别化起付标准。城镇职工、城乡居民参保人员在一级医疗机构及社区卫生服务中心住院治疗起付标准为400元，在首诊定点社区卫生服务中心住院治疗起付标准减半执行，转院到二级及以上定点医疗机构治疗的，二级医院为600元，三级医院为800元，转外为1100元。二是提高基层报销比例。城镇职工、城乡居民住院医保政策范围的费用在一级医疗机构及社区卫生服务中心报销比例分别分别提高到96%、80%，比二级及以上医疗机构报销比例高10-15个百分点以上，通过差别化付费，引导城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保人员小病到社区，康复到社区。三是积极支持双向转诊。参保人员因病情需要转诊至上级定点医疗机构就医的，其医保内住院费用累加计算并只需补足起付标准；参保人员经上级定点医疗机构治疗后需转回社区卫生服务中心继续康复治疗的，其医保内住院费用累加计算并不再支付起付标准。单病种医疗费用定额标准在二级甲等定点医疗机构的基础上下浮25%。四是门诊统筹定点在基层。按照“首诊在社区、定点在社区、按人头包干结算”的原则，城乡基本医疗保险参保人员发生的普通门诊费用在基层医疗机构可以报销到500元/人年，为确保基层首诊，二级及以上医疗机构不纳入门诊统筹定点范围。五是落实对口支援制度。推进城乡联动、上下联动，所有乡镇卫生院、社区卫生服务中心与二、三级医疗机构建立稳定的技术帮扶和分工协作关系。加大对县级医院临床专科建设的扶持力度。六是加快推进纵向医联体建设。以大型医疗保健机构为龙头，以纵向医疗保健资源整合为重点，积极发展区域医疗保健联合体或医疗保健集团；在县（市）以县级公立医院为龙头，探索实行县乡村一体化管理，建立紧密型医联体。 在当前深化医改工作取得阶段性成效的同时，也客观存在就医格局不合理、老百姓就医选择大医院、基层医疗机构技术水平相对较低等客观问题，因此需要进一步完善分级诊疗体系和机制，真正做到基层首诊，让“老百姓愿意去，基层能接得住”。同时随着全民医保的实现和不断完善，医疗费用也走上了增长的快车道，我市医保基金也因此面临越来越大的支付压力，城乡居民医保基金处于出险边缘。 下一步我局将充分与卫计委、财政等部门协调，按照您的建议进一步完善医保支付方式，从支付制度的整体入手，立足保障参保人的权益，在二、三级医疗机构已实施104种常见病种按单病种结算的基础上向基层延伸，在医保总额付费方式下继续推进基层医疗机构按人头付费、按病种付费、按床日付费等多种付费相结合的复合式支付方式，并向淮安、南昌等地学习病种分值管理经验，适时启动我市病种分值结算管理工作。同时，积极参与省卫生计生委组织的乡村医生急救知识培训，力争80%的乡村医生通过省级组织的考核，提升他们的急诊急救水平。积极参与农村订单定向医学生免费培养，力争通过3-5年，确保每个乡镇定向培养大专以上医务人员3-5名，在乡村实行一体化管理，实行村医乡管，以提升乡村医生水平和能力。推进慢性病分级诊疗试点工作，选择一些适合基层治疗的常见病、多发病在医保报销政策上向基层倾斜。对已经开展分级诊疗试点的高血压、糖尿病两个慢性病可在一体化管理的卫生服务站（村卫生室）医保实时结算。 再次感谢您对我市医疗保险工作的关心和支持！ 泰州市人力资源和社会保障局 2018年5月15日