建议信息

建议基本信息
编号	jy2017073
届次	五届一次
承办单位	人力资源社会保障局;
标题	关于实施城镇职工医疗保险普通门诊统筹的建议
建议人	李琴
代表意见
办结类型	A
内容	医疗保险普通门诊统筹是指对参加医疗保险的人员正常缴费后在一个医疗年度内发生的达到一定起付标准、符合规定的普通门诊医疗费用，由基本医疗保险基金给予补助的制度。《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）和《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）中明确指出，为扩大城镇居民基本医疗保险制度受益面，切实减轻参保居民门诊医疗费用负担，有条件的地区可逐步开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹工作。实施医疗保险门诊统筹制度的意义如下： 1、门诊统筹体现了社会保险互助共济的要求，有利于提高社保资金利用率； 2、门诊统筹提高了社会保险的公平性，有利于提高社保吸引力，减轻参保人门诊费用负担； 3、建立门诊统筹制度有利于发挥社会保险对医疗服务的调节作用，优化服务，促进早防早治。一、国内及我市医疗保险门诊统筹的现状。我国医疗保险条例没有对实施门诊统筹制度时间进行统一规定，各省市根据本地实际情况安排实施时间。例如珠海于2009年7月开始实施门诊统筹制度，湛江于2011年开始实施居民医保门诊统筹制度，广州于2015年实施职工医保门诊统筹新制度。到目前为止越来越多的地方实施了医保门诊统筹。医保门诊统筹对于提高基本医疗保险的保障水平,优化医疗资源配置,切实解决参保职工看病难、看病贵的问题将发挥重要的作用。我省也于2011年5月出台了医保门诊统筹的专项指导性文件：《江苏省人力资源和社会保障厅关于进一步完善城镇基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（苏人社发[2011]230号），省内无锡、徐州等多家城市实现了普通门诊统筹。我市近年来逐步实现了慢性病、特殊重大疾病（尿毒症、恶性肿瘤放化疗）、生育保险的门诊统筹，而普通门诊则完全由个人帐户基金支付。二、普通门诊不纳入统筹的弊端。 1、由于医保筹资水平较低，每月划入账户的钱也就几十元，对于减轻患者看病负担的作用有限。 2、随着生活水平的提高，人们的健康保健意识也越来越强，相当比例的人每年会进行一次全面的体检，而全面体检的费用动辄上千元，门诊医疗费用全部由个人承担，为了减少个人的负担，这些人往往会选择住院检查，这也是各定点医疗机构住院人次逐年大幅提升的原因之一。在一定程度上反而增加了医保经费的负担，同时也浪费了宝贵的医疗资源。 3、延误诊断、治疗 4、极大地降低了单位、个人参保的积极性。三、我市实施普通门诊统筹的对策建议。 1、门诊统筹设立起付标准和最高支付限额。在一个自然年度内，参保人员门诊发生的符合规定的医疗费用，起付标准以下的费用由参保人员个人支付；起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由统筹基金和个人共同分担。起付标准为：在职人员1000元；退休（职）人员800元；离休干部：200元。起付标准以上、最高支付限额以下的费用：在职、退休（职）人员在社区医疗机构就医的，基金支付60%，在二级以下医疗机构就医的，基金支付50%，在三级医疗机构就医的，基金支付40%；离休干部在社区医疗机构就医的，基金支付90%，在二级以下医疗机构就医的，基金支付80%，在三级医疗机构就医的，基金支付60%。统筹基金最高支付限额：在职人员2000元；退休（职）人员3000元；离休干部：5000元。 2、完善纳入普通门诊统筹的药品、诊疗目录，门诊统筹基金仅限于甲类项目，参保人员在门诊使用乙类药品和医疗服务项目时，应先按规定比例自付，再按相关规定享受待遇。 3、在非定点的医疗机构发生的门诊医疗费和在转诊转院医疗机构发生的门诊医疗费，不纳入门诊统筹支付医疗待遇的范围。 4、人力资源社会保障部门要会同卫生行政部门共同探索、推行分级诊疗制度，促进建立双向转诊制度。通过制定优惠的偿付政策，提供方便快捷的服务，鼓励和引导参保人员充分利用基层医疗卫生服务，方便群众就医，降低医疗成本。 5、加强对定点医疗机构的考核、管理。通过信息系统对定点医疗机构的门诊就诊率、转诊率、均次费用、药占比等指标进行实时监测、定期考核，促进定点医疗机构规范服务行为。 6、人社部门积极研究适合门诊统筹费用控制机制和结算管理的方式，根据门诊就医和医疗费用支出特点，实行总额预付或按人头付费等费用结算办法，通过定服务机构、定服务项目、定考核指标、定结算标准、定支付办法等方式，探索就医、支付、结算一体化的门诊统筹综合管理办法，有效控制门诊医疗费用。
主办部门答复意见	市人社局关于市五届人大一次会议第jy2017073号建议的答复函李琴代表：您提出的关于“实施城镇职工医疗保险普通门诊统筹”的建议收悉，现答复如下：我市从2009年11月起被国家人社部确定为城镇居民基本医疗保险门诊统筹重点联系城市，在市区推行城镇职工、城镇居民基本医疗保险门诊统筹政策，起步之初本着“居民优先、覆盖全民”的原则，稳步推进门诊统筹工作。我市市区门诊统筹政策将城镇职工和城镇居民基本医疗保险参保人员纳入共同的待遇范围，实行同等的待遇标准，实现基本医疗保险由“保大病、保住院”的保障模式向“门诊、住院保障兼顾”的全面保障模式转变。2011年7月，市区进一步调整基本医疗保险门诊统筹政策，通过降低门诊统筹起付标准，提高报销比例，完善按人头付费结算办法等措施，不断增强门诊统筹制度吸引力。职工、居民基本医疗保险参保人员统一按照年人均筹资100元的标准，其中参加城镇职工医保的参保人员通过降低划入个人帐户0.2%的比例（每年最高不超过96元/人）用于门诊统筹，其余部分由医疗保险统筹基金承担；城镇居民医保参保人员直接从居民医保统筹基金中计提，参保个人不缴费。随着我市城乡居民基本医疗保险制度的融合，新的城乡居民基本医疗保险门诊统筹政策覆盖到市区所有城乡居民参保人员，明确了参保人员在首诊定点医疗机构发生的政策范围内的门诊医疗费用年内累计最高报销金额为500元。参保人员可自愿选择一家定点的社区卫生服务中心作为自己的门诊约定医院，在约定社区卫生服务中心享受门诊统筹待遇的同时，享受药品“零差率”政策。同时推动“基层首诊、双向转诊”的分级诊疗制度，由首诊定点社区卫生服务中心具体管理辖区内参保居民的就医、转诊管理，逐步形成综合医院与社区卫生服务中心双向转诊的无缝衔接。因双向转诊的住院费用，起付标准可累计合并计算，有效提高医保基金使用效率，鼓励和引导参保人员在基层就医，降低医疗成本。我市门诊统筹政策按照国家要求从低水平起步，依托基层医疗机构，坚持社会共济，加强医疗服务管理。在推进门诊统筹工作中我市加强协议管理，每年年初与定点社区卫生服务中心签订门诊统筹定点协议，明确责任义务、管理措施、考核要求等，细化各项考核指标，量化用药控制以及费用控制、个人负担控制等指标，引导定点社区卫生服务中心合理检查、合理治疗、合理用药，实行“定点人头、总额预算、考核结算”的按人头付费结算方式，年初按各社区卫生服务中心定点人头分配门诊统筹费用，预留10%作为风险防范金，其余部分为预算总额费用，并折算为按月预付总额。在按月预付总额内的，按实结算；超过预算总额的部分通过风险防范金给予适当补助。按人头付费结算办法实施以来，门诊医疗费用得到有效控制，参保人员门诊就医有实惠，总体效果良好。泰兴市城镇居民基本医疗保险制度自2008年实施之初至2017年与新农合制度进行整合为城乡居民基本医疗保险，一直实行门诊统筹；泰兴市城镇职工基本医疗保险制度建立时，根据国家、省、市相关文件精神，实行的是社会统筹与个人账户相结合的形式，目前尚未开展城镇职工门诊统筹。下一步，我市将督促泰兴市依据省、市有关文件要求，进行科学的测算和研究，尽快启动职工医保门诊统筹。同时，我们将结合医改目标任务，合理调整门诊统筹筹资模式，逐步提高待遇水平，增强政策的吸引力。继续强化首诊、双向转诊及按人头付费等管理机制，坚持依托基层医疗卫生资源，提高医保基金的使用效率，积极稳妥地推进门诊统筹健康发展。再次感谢您对我市基本医疗保险工作的关心！泰州市人力资源和社会保障局 2017年5月15日