建议基本信息

编号	jy2020056
届次	五届四次
承办单位	医疗保障局;卫生健康委员会
标题	关于终末期肾病血液透析医保政策的建议
建议人	朱虹
代表意见
办结类型	A
内容	一、现状 1、随着我国人均寿命的提高，疾病谱的变化，慢性肾脏病的发病率逐年上升，且高血压肾病、糖尿病肾病等继发性肾病比例上升，这些患者长期需要维持性透析（血液透析、腹膜透析）生存，患者除外透析治疗外，许多相关并发症还需要相关药物的维持，并发症多，新的治疗药物（如碳酸镧、盐酸西那卡塞、罗沙司坦等）的使用、新的治疗模式的开展，患者的生活质量得到了提高，导致患者的人均费用逐年上升，每年需要大量的医保资金支持。 2、目前江苏省的透析收费处于国内较低水平，随着多地血液透析中心医疗和院感事件的出现，尤其是今年东台市丙肝的爆发，国家及江苏省加强了血透中心的监管，尤其是人员配置、检验数据的监控、院感监测和新的设备投入，明显增加了医院的成本支出。 3、血液透析患者日益增长的费用、医院的成本支出的增加和医保费用的紧张，这三者矛盾突出，增加了医保资金的压力。目前我市部分区县已经开展血透费用的控制论证，这也是国家医保费用控制趋势，但会导致部分医院压缩成本，减少支出，增加血液透析的风险，东台事件再次发生风险增加。同时还会导致医院扩建、新建血透中心的意愿下降，目前我市多地血透机器已经不能满足患者需要，多个透析中心开展夜班透析，增加患者出行风险，增加了医务人员的医疗风险。 二、问题 慢性肾脏病肾脏替代治疗患者的综合治疗中，在医院、患者、医保这三方面存在矛盾矛盾。限制费用的同时，限制了医疗的进步。 三、建议 1、按单病种核算，透析患者人数*单病种费用，和医院结算，操作困难。血液透析患者长期生存，对医保政策了解透彻，他们会把自己的费用花足，而不会节约了给其他患者使用，结果是每个患者均使用足单病种费用，否则造成医患矛盾。由于各个患者不同情况，并发症的多少，服用药物的多少，有着显著的差异，一刀切给各个每个病人限制费用，会造成治疗上的困难，损害群众利益。提前进行细致的临床调查研究，对患者使用的药物相关适应症进行限制，并可适当提高某些高价药品的报销比例。 2、适度降低血液透析患者报销比例，目前我市患者治疗费用报销比例接近100%，在国内处于较高水平，可以适度降低，这样患者对血液灌流等高价治疗的意愿会有所下降。 3、医保监管部门定期对血液透析患者费用做普查或抽查，对不合理用药和检查治疗违反医保政策、损害群众利益和浪费医保资金，作出相应的惩罚措施，规范化行医。
主办部门答复意见	市医保局关于市五届人大四次会议 第jy2020056号建议的答复函 朱虹代表： 您提出的关于“终末期肾病血液透析医保政策”的建议收悉，现答复如下： 所谓终末期的肾脏病也可以称之为尿毒症，是各种肾脏疾病发展到最后的阶段、最后的状态，需要长期进行透析治疗以及服用相关药物维持自身生存。近年来，由于医疗技术水平的发展，不少新技术、新药物进入临床治疗并对终末期肾脏病的治疗取得较好成效，患者的生活质量有了明显提高，但由于新技术的开展也客观造成医疗费用的增长，一定程度上加重了医保基金和患者个人的负担。为保证终末期肾脏病患者的医疗需求和生活质量，我市从基本医疗保险制度建立之初就将其列入医疗保险门诊特殊病种，其在门诊进行透析的费用个人不需先自付一定比例的费用，透析费用在一个医保结算年度内超出起付标准400元以上部分的费用基本医疗保险统筹基金报销95%；治疗并发症的药费也同时纳入门特报销，个人只需对乙类药品先自付一定比例的费用后按上述标准报销。基本医疗保险报销后，剩余的符合条件的个人自付费用进入大病保险再报销，不设起付线（其余病种起付线为1万元），10万元以内的费用报销70%，10万元以上的费用报销80%，这项政策的实施极大的减轻了终末期肾脏病患者的医疗费用负担，同时避免了“因病返贫”现象的发生。 同时，由于将其列入门诊特殊病种，现阶段未纳入对医疗机构的总额控制范围内，还是实行的按项目付费。 2019年东台血透感染事件发生后，国家、省进一步加强对血液透析工作的管理，省卫健委组织修订了《江苏省血液净化中心（室）建设管理规范（2019版）》、《江苏省血液净化技术管理规范（2019版）》，对血液透析工作提出了更为严格的要求，防控医疗风险。目前我市共设立血液透析的机构18家，我市按照要求全部将其纳入血液透析技术的备案管理，加强质量监管，确保医疗安全。 同时，我市医疗保障局成立以来，一直将“堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑”作为工作的重点，一手抓打击欺诈骗保专项治理，一手抓基金监管长效机制建设，注重从制度层面推进医保基金源头治理。2019年7月底，市医保局、卫健委联合出台了《泰州市定点医疗机构医保医师管理办法（试行）》，推行医保医师积分制管理，将违规情节严重的医保医师列为医疗保障领域失信人员，记入医保诚信档案，纳入医保黑名单，推送到“诚信泰州”平台进行联合惩戒，取得了预期效果。2020年4月我局联合信用办出台了《泰州市医疗保障定点医药机构信用管理暂行办法》，将违规行为列入失信行为进行失信惩戒，与总控管理、日常监督检查进行挂钩，促进医疗机构加强自律。 下一步，我局将在卫健部门做好血液透析技术的备案管理工作，加强质量监管，确保医疗质量与医疗安全的基础上结合医保支付方式改革探索将终末期的肾脏病在不降低医保支付待遇的情况下实行单病种结算，提高医保基金使用效率。同时用好医保医师管理办法和定点医疗机构信用管理办法，加强与定点医药机构的沟通协调，重点将血液透析治疗列入检查对象和检查重点，根据基金监管的要求，列出相对应的检查项目清单，制定检查手册，杜绝“不合理检查、不合理用药、不合理治疗”现象，对违反医保政策、损害群众利益、浪费医保基金的行为加强信用联合惩戒，促进两定机构自律管理，促成医保、医院、医生三方共赢局面。 泰州市医疗保障局 2020年5月25日 单位负责人：陈正泉 联系人姓名：易 纯 是否已面答：是 联系电话：89892020 抄送：市人大常委会人事代表联络工作委员会、市政府办公室