建议基本信息

编号	jy2020111
届次	五届四次
承办单位	医疗保障局;卫生健康委员会
标题	关于新农合报销转诊的建议
建议人	史爱梅
代表意见	满意
办结类型	A
内容	新型农村合作医疗（简称“新农合”）在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。也深得老百姓欢迎。 然而新农合报销转诊手续较为繁琐，对此老百姓怨声四起，投诉数量不断增多，医患者矛盾增加，严重影响老百姓及医护人员的获得感及幸福感！ 分析原因有如下几个方面： 1、现行转诊政策手续繁琐，医院执行困难很大。 现行政策对城乡居民医疗保险仅规定：到二级及以上定点医疗机构住院需经一级医疗机构转诊，已转诊到二级医疗机构需要转三级医疗机构的，可以直接在二级医疗机构办理转诊。因医疗条件限制需要转诊参保地外定点医疗机构住院的，需经参保地二级以上定点医疗机构同意后转诊。原则上不经转诊私自去上级医院就诊的，不予补办转诊手续，急诊抢救和办理异地就医的除外。并没有哪级医院哪级病种可以转诊的详细规定，也没有对于转诊时效性的规定。事实上，许多患者都是非急诊状况下自行去上级医院就诊后再到转诊医院来补办转诊手续。导致医院在执行转诊规定时，执行困难很大。 2、现行转诊政策没按医院级别及疾病谱分类报销，起不到分级诊疗的作用。又没拉开报销级差体现保基本的作用。 现行医保转诊政策中城乡居民医保一二三级医院报销没按疾病谱分类报销，比例分别为85%、70%、68%，市外报销比例也为68%，其中二三级医院报销等级差仅为2%，没有能够通过报销起到引导患者分级诊疗及保基本的作用。反而促进其到大医院就诊。 建议： 1、取消转诊手续。 参保人自行选择到一级、二级或三级医院就医并给予相应比例现场结算报销。理由：一级医院--二级医院--三级医院的门诊报销比例是由高到低制定的，这个规定已经在一定意义上提倡参保人首选一级医院，如果参保人宁愿少报销也要去二级或三级医院就诊，那么“转诊单”反而成为了参保人看病的障碍。 2、制定合理的报销制度。 根据一级、二级、三级医院级别及各级医院医疗技术水平疾病谱分类拉开报销级差，从而符合分级诊疗及保基本的医疗卫生政策。 3、加大新农合报销制度的宣传力度并参保人签定报销制度协议书。各级医院设立咨询台及咨询电话，及时解释报销制度。
主办部门答复意见	市医保局关于市五届人大四次会议 第jy2020111号建议的答复函 史爱梅等2名代表： 你们提出的“关于新农合报销转诊的建议”的建议收悉，现答复如下： 首先感谢您对我市医疗保障工作的关心！构建分级诊疗制度，推动形成“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”就医新秩序是国家及省医药卫生体制改革一个非常重要的目标任务。为此，我局高度重视此项工作，一直协同卫健委等部门不断优化医疗资源配置，提升县乡两级医疗机构医疗服务水平，合力推进我市分级诊疗制度的建立健全，以更好地为广大人民群众提供优质安全的医疗服务。 2017年我市率先在全省整合城镇居民和新农合医保制度，建立了城乡一体的城乡居民医保制度，为进一步推动分级诊疗工作，我们及时调整了城乡居民医疗保险政策，一是实行差别化起付标准。城乡居民参保人员在一级医疗机构及社区卫生服务中心住院治疗起付标准为400元，转院到二级及以上定点医疗机构治疗的，二级医院为600元，三级医院为800元，转外为1100元。二是提高基层报销比例。城乡居民住院医保政策范围的费用在一级医疗机构及社区卫生服务中心报销比例分别分别提高到85%，比二级及以上医疗机构报销比例高15个百分点，通过差别化付费，引导城乡居民基本医疗保险参保人员小病到社区，康复到社区。三是积极支持双向转诊。参保人员因病情需要转诊至上级定点医疗机构就医的，其医保内住院费用累加计算并只需补足起付标准；参保人员经上级定点医疗机构治疗后需转回定点社区卫生服务中心继续康复治疗的，其医保政策范围内住院费用累加计算并不再支付起付标准。四是门诊统筹定点在基层。按照“首诊在社区、定点在社区、按人头包干结算”的原则，城乡居民医保参保人员发生的普通门诊费用在基层医疗机构可以报销到500元/人年，为确保基层首诊，二级及以上医疗机构不纳入门诊统筹定点范围。五是实行差别化转诊报销政策。目前实行转诊和非转诊差别化报销政策，未按规定转诊直接在参保地二、三级及参保地外定点医疗机构住院的报销比例在规定标准上降低10个百分点。 在当前深化医改工作取得阶段性成效的同时，也客观存在就医格局不合理、老百姓就医习惯选择大医院、基层医疗机构技术水平相对较低等客观问题，因此需要进一步完善分级诊疗体系和机制，真正做到基层首诊，让“老百姓愿意去，基层能接得住”。同时随着全民医保的实现和城乡居民医保市级统筹制度的建立后医疗待遇水平的提升导致医疗需求的集中释放等因素，导致医疗费用也走上了增长的快车道，我市医保基金也因此面临越来越大的支付压力，城乡居民医保基金处于出险边缘。 下一步我局将充分与卫健委、财政等部门协调，按照您的建议进一步完善医保政策，从构建分级诊疗制度的整体入手，立足保障参保人的权益，优化转诊备案程序，合理拉开不同级别医疗机构报销比例，通过加大城乡居民医保报销制度院内宣传力度，督促医疗机构设立院内咨询台及咨询电话等方式，及时向就医群众解释报销制度，引导参保人员合理就医。 泰州市医疗保障局 2020年5月25日 单位负责人：陈正泉 联系人姓名：易 纯 是否已面答：是 联系电话：89892020 抄送：市人大常委会人事代表联络工作委员会、市政府办公