建议基本信息

编号	jy2015068
届次	四届四次
承办单位	人力资源社会保障局;
标题	修改市值医保总额控制，改为次均值控制
建议人	陈兰英
代表意见	人社局周春林主任二次到我院当面沟通、答复，态度非常诚恳，解答详尽，我对周主任的办理态度很满意。但是该建议所提问题最终并没有得到圆满解决，这有它的历史原因，是需要市、区二级政府共同努力，通盘考虑整个泰州地区医疗机构特点，寻求更合理的医保结算方法。
办结类型	C
内容	关于修改市值医保总额控制，改为次均值控制的建议 泰州市医保自2010年起实施医保总额控制，2010年额度制定是以前三年的平均年总费用为基数，下一年的总额是在前一年的额度上升14%,超过规定额度的费用医保局则不予给付，由医院自己承担。这种控制方法存在很大的弊端,使正在发展中的医院受到严重制约。医院要发展，必然要增加床位，增加收治人数，但目前的总额控制标准对那些前几年因各种原因而未能顺利发展的医院有着明显的不公平，这些医院原先总指标基数低，现在医院发展了，床位增加了，但总额却不曾按比例增加，导致医院不敢多收病人，这既不利于医疗事业的发展，也不能满足人民群众的就医需求。为公平起见，建议市人设局修改医保总额控制方案，改为次均值控制，也就是控制人均费用，真正让老百姓得到实惠，也能促进医疗事业健康有序地发展。
主办部门答复意见	市人社局关于市四届人大四次会议 第jy2015068号建议的答复函 陈兰英代表： 您提出的关于“关于修改市值医保总额控制，改为次均值控制的建议”已收悉，现答复如下： 为贯彻执行深化医药卫生体制改革精神，2012年，人社部、财政部和卫生部三部门共同下发了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发[2012]70号）。文中对总量控制的确定、分解办法作了明确规定，并要求用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作。近年来，快速增长的医疗费用导致百姓负担日益加重，这就要求我们加强对定点医疗机构的管理，实施总额控制势在必行，从2011年起，我市将各级各类定点医疗机构逐步纳入总额控制管理。 随着医疗保险制度的不断发展，对各定点医疗机构的结算管理办法也在不断完善中。在医疗保险制度建立之初，各定点医疗机构代垫的医药费用主要是按次均费用来结算；2005年，我市对定点医疗机构结算办法调整后，次均费用作为对定点医疗机构主要的考核指标之一。次均费用管理办法对提高医保资金使用率、减少不合理医疗费用支出等方面起到了决定性的作用。随着对定点医疗机构监管力度的加大，我们发现定点医疗机构对住院人次的可控性较大，导致次均费用数值的失真。2014年，我市取消了对定点医疗机构次均费用的考核，但仍将其作为对定点医疗机构监管的一项指标。 为进一步完善定点医疗机构结算办法，今年初，我们对市区二级以上定点医疗机构进行了实地调研，就完善医保管理、优化医保服务、统一城乡医疗保障制度等问题与定点医疗机构认真开展商讨。我们吸取了相关建议，对医疗机构结算办法进行了改革，出台了泰州市单病种实施办法，拟首批实施4个单病种结算。我们将根据省市医改的要求，结合实际及历史情况，对各定点医疗机构的总控指标系统进行进一步研究，继续探索实施以单病种为主的总额控制结算办法。 最后，感谢您对人力资源和社会保障工作的关心和支持！我们将根据您的建议，加强对医保费用的监管，进一步完善定点医疗机构费用结算办法，既促进医疗机构的健康发展，又维护医保基金的安全使用。 泰州市人力资源和社会保障局 2015年4月21日