建议基本信息

编号	jy2016007
届次	四届六次
承办单位	人力资源社会保障局;
标题	关于“修改医保总额控制方案”的建议
建议人	陈兰英
代表意见	希望尽快推行按病种分值结算，实现医疗的公平性
办结类型	C
内容	泰州市医保自2010年起实施医保总额控制，各家医院以每年14%的额度上升,超过规定额度的费用医保局则不予给付，由医院自己承担，这种控制方法存在很大的弊端。医院要发展，必然要增加床位，但总额却不曾按比例增加。这就意味着多收病人就得医生自己掏钱给病人看病，因此重病人、疑难病人等花费较高的病人没有医院或医生愿意收，这不利于医疗事业的发展。故建议市人社局修改医保总额控制方案，取消总额控制，或对各家医院的总额控制按标准床位数每年重新制定，床位增加，总额按比例增加，且各家医院标准统一。 建议办理单位：市人社局
主办部门答复意见	市人社局关于市四届人大六次会议 第jy2016007号建议的答复函 陈兰英代表： 您提出的关于“修改医保总额控制方案”的建议收悉，现答复如下： 2012年，人社部、财政部和卫生部三部门共同下发了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发[2012]70号），对总量控制的确定、分解办法作了明确规定，并要求用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作。因此，各地对定点医疗机构实施总额控制管理势在必行。文件规定总额控制指标的分解办法具体为：以近三年各定点医疗机构服务提供情况和实际医疗费用发生情况为基础，将统筹地区年度总额控制目标按照定点医疗机构不同级别、类别、定点服务范围、有效服务量以及承担的首诊、转诊任务等因素，并区分门诊、住院等费用进一步细化落实到各定点医疗机构。 为认真贯彻落实国家三部委有关“医疗保险付费总额控制”等文件精神，我局会同财政、卫生等部门出台了《关于对泰州市人民医院等四家定点医疗机构基本医疗保险付费实施总额控制管理的通知》等文件，从2012年起，对市区二级及以上定点医疗机构医疗保险住院统筹实行总额控制管理，现已延伸到一级定点医疗机构。同时，考虑到定点医疗机构持续、稳定、健康发展，根据基金结余情况，对超额部分进行了适当补助：一是按照总额控制、超支分担的原则，对当年结算超额在4%以内的部分实行按比例分担结付；二是根据考核管理指标执行情况，对超额部分进行二次结算补偿；三是在前两种补偿的基础上，结合当期医保基金结余实际，对超额部分再按40%进行补助。2015年，四家考核医院补助金额达1603.34万元。 从具体的落实情况看，我市医疗保险付费总额控制管理的措施完全符合国家三部委及医改的相关文件要求，各定点医疗机构总额控制指标执行情况良好，有效地遏制了医疗保险基金支出的过快增长，保障了医保基金的安全、平稳运行。 目前，随着医改的深入开展，国家进一步强化了总控的要求。《江苏省综合医改试点方案》（苏医改发[2015]1号）再次明确要进一步深化医保支付方式改革：完善总额控制下的按病种付费、按服务单元付费等相结合的混合付费方式综合改革，推行按病种付费、按人头付费、病种分值结算等办法，推进日间手术按病种付费，规范医疗服务行为，有效控制医疗费用不合理增长。2015年，我市进一步修改和完善了总控办法，重点以二级医疗机构阑尾炎、子宫肌瘤等病种实际发生金额为基础，充分听取各医疗机构意见，人社、财政、卫生等部门联合出台了按病种付费的单病种结算办法，今年将病种数增加至100种，使医疗机构结算办法更加科学合理。 最后，感谢您对人力资源和社会保障工作的关心和支持！我们将根据您的建议，同市财政、卫生部门认真调研，加强对医保费用的监管，兼顾到医疗机构发展的实际，进一步完善定点医疗机构费用结算办法，既促进医疗机构的健康发展，又维护医保基金的安全使用。 泰州市人力资源和社会保障局 2016年3月29日